Zdravotné poistenie: podstata, účel a druhy zdravotného poistenia v Ruskej federácii

2024 Autor: Howard Calhoun | [email protected]. Naposledy zmenené: 2023-12-17 10:39

Demografická situácia, meniace sa priority vlády v oblasti rozpočtových výdavkov viedli k zvýšeniu úlohy súkromných zdrojov financovania zdravotníctva. Vo všetkých krajinách, kde sa zdravotné poistenie intenzívne rozvíja, sa objavujú jednotlivé produkty na ochranu života a zdravia zákazníkov. Rusko nie je výnimkou. Zvážte hlavné typy zdravotného poistenia v Ruskej federácii.

Essence

Je potrebné rozlišovať medzi pojmami „zdravotné poistenie“a „zdravotné poistenie“. V prvom prípade hovoríme o spôsobe financovania zdravotníctva a v druhom o druhu činnosti. Pozrime sa podrobnejšie na povahu a typy zdravotného poistenia.

Tento pojem označuje formu sociálnej ochrany obyvateľstva v oblasti zdravotníctva. Jeho účelom je v prípade poistnej udalosti poskytnúť občanommožnosť získať lekársku starostlivosť na úkor nahromadených peňazí a financovať preventívne procedúry. Druhy zdravotného poistenia sú povinnou a dobrovoľnou ochranou obyvateľstva.

Podstatou tohto procesu je prenos rizík spojených so stratou zdravia (dočasnou alebo trvalou) a kompenzácia nákladov spojených s jeho obnovou. Obchod s poisťovateľom je formalizovaný zmluvou. Predmetom je riziko úhrady nákladov, ktoré vzniknú v súvislosti s tým, že poistenec žiada o lekársku starostlivosť v zdravotníckom zariadení. Výška príspevku sa vypočíta na základe pravdepodobnosti poistnej udalosti, zdravotného stavu klienta, jeho veku a ďalších faktorov. Subjekty sú: občania, poistenci, lekárska organizácia.

Princípy fungovania poisťovacej medicíny sú stanovené na legislatívnej úrovni:

• účasť Rusov na programoch povinného zdravotného poistenia (CHI);
• objem a podmienky poskytovania pomoci obyvateľstvu v rámci povinného zdravotného poistenia;
• počet bezplatných poskytovaných služieb;
• účasť občanov Moldavskej republiky na dobrovoľnom poistení (VHI), ktoré pokrýva služby nad rámec programu CHI;
• kombinácia VHI a CHI.

Právna stránka problému

Práva občanov v oblasti zdravotníctva sú zakotvené v čl. 41 Ústavy Ruskej federácie a zákona „o zdravotnom poistení v Ruskej federácii“. Tieto nariadenia stanovujú, že všetci občania majú právo na lekársku starostlivosť. V štátnych a obecných inštitúciách sa poskytuje bezplatne, teda na náklady rozpočtu,poistné a iné príjmy. Rezidenti a nerezidenti s pobytom na území Ruskej federácie podliehajú CHI. To znamená, že zdravotná starostlivosť by mala uspokojovať potrebu ľudí udržať si úroveň zdravia bez ohľadu na ich materiálne možnosti.

Zdravotné poistenie: typy, rozdiely

Na území Ruskej federácie môžete vystaviť poistenie povinného, dobrovoľného a medzinárodného zdravotného poistenia. Všetky tri typy sa líšia cenou, kvalitou a množstvom poskytovaných služieb. Politika CHI je povinná pre všetky osoby s bydliskom na území Ruskej federácie. Bez nej sa bezplatne poskytuje len pohotovostná zdravotná starostlivosť. Ak si poisťovateľ želá dostávať objem služieb vo väčšom množstve alebo lepšej kvalite, potom získa poistku VHI. Turisti cestujúci mimo územia Ruskej federácie sú povinní uzavrieť medzinárodné poistenie.

CMI

Riziko zdravotného postihnutia sa vzťahuje na riziká, ktoré sú mimo kontroly jednotlivca, ale majú za následok značné náklady. Týkajú sa nielen jednotlivých občanov, ale celej spoločnosti. Má záujem o udržanie zdravia všetkých členov.

Povinné zdravotné poistenie je druh sociálneho poistenia. Zaručuje ochranu v prípade choroby všetkým osobám rovnako. Povinné zdravotné poistenie je druh ochrany majetku, ktorý poskytuje všetkým občanom bez ohľadu na pohlavie, vek a sociálne postavenie rovnaké príležitosti na poskytovanie zdravotnej starostlivosti. Realizuje sa prostredníctvom systému fondov (federálne,územné) a špecializované organizácie. Posledne menované vykonávajú operácie MHI na nekomerčnom základe. Poisťovatelia sú sprostredkovateľmi medzi fondmi a inštitúciami, ktoré poskytujú služby občanom. Organizáciu a kontrolu celého systému vykonávajú nadácie – neziskové inštitúcie, ktoré fungujú v súlade s legislatívou Ruskej federácie.

CHI je financovaná z poistného (zrážky z jednotnej dane vo výške 3,6 %), platby z rozpočtu. V tomto systéme vystupujú zamestnávatelia ako poisťovatelia, ktorí musia uzatvárať zmluvy v prospech zamestnancov, individuálnych podnikateľov a vládnych orgánov na všetkých úrovniach.

Pravidlá CMI

Tento dokument potvrdzuje právo občana Ruskej federácie na bezplatnú zdravotnú starostlivosť v rámci programu. Obsahuje informácie o majiteľovi poistky, číslo zmluvy s poisťovňou, značku na prílohe ku konkrétnej klinike.

Poistku môžete vystaviť v ktorejkoľvek poisťovni zahrnutej v registri CHI. Pôsobí na celom území Ruskej federácie. V prípade zmeny celého mena, miesta bydliska, údajov v dokumente alebo akýchkoľvek nepresností musí byť poistná zmluva znovu vystavená do jedného mesiaca. Stratu poistky musíte písomne informovať poisťovňu a potom pokračovať v procese výmeny.

Servisné programy

Objem a podmienky získania garantovanej pomoci sú stanovené osobitným dokumentom. Základný program vypracúva ministerstvo zdravotníctva a schvaľuje ho vláda. Na nejúzemné programy sú vypracované na zákl. Uvádzajú hlavné druhy zdravotného poistenia, množstvo a kvalitu poskytovaných služieb, tarifnú štruktúru, spôsoby platby za asistenciu. Práva poistencov na získanie CHI sú rovnaké na celom území Ruskej federácie.

Základný program poskytuje primárnu sanitárnu, preventívnu, špecializovanú lekársku starostlivosť ľuďom s nasledujúcimi ochoreniami:

• infekčné, parazitárne (okrem pohlavných chorôb, tuberkulózy a AIDS);
• rakovina, koža, choroby endokrinného systému;
• podvýživa, práca nervového a urogenitálneho systému;
• choroby obehového systému;
• ochorenia očí, uší a dýchacích ciest;
• injuries;
• ochorenia pohybového aparátu;
• vrodené anomálie u dospelých;
• zhoršený imunitný systém;
• chromozomálne abnormality;
• tehotenstvo, pôrod a potrat.

Územný program zahŕňa:

• zoznam chorôb a druhov pomoci poskytovanej občanom na úkor rozpočtových prostriedkov a prostriedkov z územného fondu povinného zdravotného poistenia;
• postup poskytovania zdravotnej starostlivosti určitým kategóriám obyvateľstva;
• zoznamy životne dôležitých liekov a medicínskych produktov, bez ktorých nie je možné poskytnúť lekársku starostlivosť;
• zoznam liekov, ktoré sa vydávajú na predpis bezplatne alebo s 50% zľavou;
• zoznam organizácií, ktoré sa zúčastňujúpri implementácii programu.

Zdravotnícke organizácie zapojené do územného programu môžu poskytovať platené služby:

1. Za podmienok odlišných od podmienok poskytovaných programom, vrátane na žiadosť klienta:

• zriadenie individuálnej lekárskej pozorovacej stanice pre ústavnú liečbu;
• užívanie liekov, ktoré nie sú nevyhnutné.

2. Poskytovanie služieb anonymne.

3. Nerezidenti, osoby bez štátnej príslušnosti, ktoré nemajú politiku CHI.

4. Keď poistenec žiada samostatne, s výnimkou prípadov núdze, špecializovanú pomoc.

Platené služby sú poskytované nad rámec garantovaných objemov CHI. V zmluve sú predpísané druhy a objemy zdravotnej starostlivosti, ktorá je poskytovaná bezplatne. Odmietnutie uzatvorenia zmluvy by nemalo byť dôvodom na zníženie kvality alebo kvantity služieb poskytovaných v rámci štátneho programu.

Dobrovoľné zdravotné poistenie

Ak chcete získať lekárske služby nad rámec stanoveného minima, musíte vydať pravidlá VHI. Medzi klientom a poisťovňou je uzatvorená zmluva, podľa ktorej sa poisťovateľ zaväzuje, že výmenou za zaplatené poistné uhradí náklady na liečenie choroby alebo úrazu.

V závislosti od formy platieb sa rozlišujú tieto druhy dobrovoľného zdravotného poistenia: primárne a doplnkové. V prvom prípade hovoríme o úhrade nákladov na ošetrenie (t. j. peniaze v rukách poisťovateľanedostať). Okrem toho poistenie zabezpečuje úhradu výkonov, ktoré nie sú zahrnuté v CHI (experimentálne ošetrenie, stomatologické a protetické výkony, liečba rakoviny atď.) a nepriame náklady (strata na zárobku v dôsledku invalidity, rodičovská dovolenka atď.).

VHI je možné vykonať individuálne alebo kolektívne. Druhá možnosť je populárnejšia po celom svete. V tomto prípade je poistencom podnik (zamestnávateľ) a poistencom sú jeho zamestnanci. V súlade s dohodou môžu občania za určitých okolností dostať lekársku pomoc. Tieto druhy zdravotného poistenia v Ruskej federácii fungujú na dobrovoľnom základe. To znamená, že poistenie sa kupuje na žiadosť klienta a nie bez problémov.

Výplaty

Tarifné sadzby pre VHI sú vypočítané na základe lekárskych štatistík, základných demografických ukazovateľov (priemerná dĺžka života, úmrtnosť), chorobnosti a miery hospitalizácie. Platba závisí od doby trvania zmluvy. Pri ročnej poistke sa tarify počítajú na základe príslušnosti poistenca k určitej vekovej skupine. Platby sa realizujú z bežných príspevkov. Tarify v dlhodobých zmluvách zohľadňujú nielen vek, ale aj demografické faktory, štatistiky chorobnosti počas trvania zmluvy. Príspevky financujú bežné platby a tvoria rezervy na budúce platby.

Fares

Zdravotné poistenie, účel, ktorého druhy boliuvažované skôr, sú zamerané na ochranu majetkových záujmov osôb v prípade zdravotného postihnutia. Ale VHI podliehajú osobám, ktorých individuálne zdravotné charakteristiky sa líšia od priemerných charakteristík a pravdepodobnosť nástupu ochorenia je vyššia.

Tarifné sadzby pre takéto politiky sú veľmi rozdielne. Sú rozdelené do nasledujúcich skupín v závislosti od výsledkov lekárskej prehliadky:

• Skupina 1 – prakticky zdraví jedinci, ktorí nemajú zaťaženú dedičnosť. Existujú detské, prechladnutie, apendicitída, hernia; bez zlých návykov; nepracuje v nebezpečných odvetviach.
• Skupina 2 - osoby so zvýšeným rizikom vzniku ochorenia, zhoršeného dedičnosťou s cukrovkou, kardiovaskulárnymi, obličkovými a žlčníkovými kameňmi, duševnými ochoreniami. V anamnéze existuje kraniocerebrálna trauma; mať zlé návyky; práca so škodlivými výrobnými podmienkami.
• Skupina 3 – telesne zdatné osoby s chronickými ochoreniami; zneužívanie alkoholických nápojov, užívanie trankvilizérov; trpí neurózou, hypertenziou, ochorením koronárnych artérií bez anginy pectoris.

Tarifné sadzby sa líšia všetkými týmito ukazovateľmi a počítajú sa samostatne pre každý smer.

Porušenia práv

Všetky posudzované druhy zdravotného poistenia fungujú na rovnakých princípoch. V prípade odhalenia jednej z týchto skutočností sa právo občanov na kvalitnú zdravotnú starostlivosť považuje za porušené:

• nelegálnevyberanie prostriedkov zdravotníckym personálom na poskytovanie pomoci v sumách stanovených štátnym programom;
• nezákonné vyberanie finančných prostriedkov do pokladne zdravotníckych zariadení za poskytovanie pomoci, vydávanie odporúčaní, predpisovanie liekov;
• získavanie liekov a medicínskych produktov zo zoznamu schváleného programami na náklady pacientov;
• nesúlad s podmienkami lekárskej starostlivosti;
• odmietnutie poskytnúť pomoc v rámci povinného zdravotného poistenia.

Podrobné informácie o tom, aké typy zdravotného poistenia sú dostupné v konkrétnom regióne, možno získať od spoločnosti, Územného fondu CHI, Výboru pre zdravie.

Medzinárodná prax

Dostupnosť zdravotníckych služieb je kľúčovým problémom v každej krajine. Prioritné typy zdravotného poistenia do značnej miery závisia od historických tradícií. V USA sú všetky druhy zdravotného poistenia financované z dobrovoľných príspevkov. Väčšina krajín nemá program verejného financovania. Pre nich je VHI absolútnou nevyhnutnosťou. Starší a chudobní ľudia sa zúčastňujú štátnych programov. Ale za všetky zamestnané osoby platia za politiku VMI zamestnávatelia. Spojené kráľovstvo má Národnú zdravotnú službu. Politiky VHI sú navrhnuté tak, aby klienti mohli zaplatiť za neplánovanú chirurgickú liečbu alebo zlepšiť kvalitu lekárskych služieb. V niektorých krajinách sa na sekundárnom trhu vyvíjajú druhy zdravotného poistenia pre občanov zamerané na dodatočné platby, ktoré nie sú kryté bežnou poistkou. Programy v Európeštátna podpora. Najvýznamnejším zdrojom financovania sú však zmluvy povinného poistenia.